IMPORTANTE

DDNG 1181/12 - FECHA LIMITE PRESENTACION DEL PRESENTE CERTIFICADO: 31/10/2017. SU INCUMPLIMIENTO FACULTA A LA RETENCION DE LOS HABERES DE RETIRO O PENSION.

CERTIFICADO DE SUPERVIVENCIA AÑO 2017

RETIRADO / PENSIONADO (1)
CODIGO PASIVIDADES
GRADO
APELLIDOS
NOMBRES
CUIL (Del Titular del Beneficio)
TIPO
DOCUMENTO
FECHA NACIMIENTO
BANCO O ENTIDAD DE COBRO
CORREO ELECTRONICO
DOMICILIO REAL
CALLE
NRO
PISO
DEPTO
LOCALIDAD
CODIGO POSTAL
PROVINCIA
TELEFONO FIJO
TELEFONO MOVIL
DATOS DEL APODERADO (Designado mediante Acta Poder o Escribano)
APELLIDOS
NOMBRES
TIPO
NUMERO
FECHA NACIMIENTO
CORREO ELECTRONICO
DOMICILIO REAL DEL APODERADO
CALLE
NRO
PISO
DEPTO
LOCALIDAD
CODIGO POSTAL
PROVINCIA
TELEFONO FIJO
TELEFONO MOVIL
DATOS DE FAMILIARES A CARGO
APELLIDOS
NOMBRES
TIPO
DOCUMENTO
FECHA NACIMIENTO
PARENTESCO
ESTUDIA(1)
HIJ@/S CON CAPACIDAD/ES DIFERENTE/S A CARGO DECLARADOS ANTE LA ANSES
APELLIDOS
NOMBRES
TIPO
NUMERO
FECHA NACIMIENTO

REFERENCIAS :

(1) Si es Pensionado/a por estar estudiando y mayor de 21 años de edad debe adjuntar certificado de alumno regular de estudio terciario/universitario, en caso de mujeres también certificado de soltería. (2) Ante: Autoridad Judicial, Notarial, Fuerza de Seguridad, Policial o autoridades del Registro de las Personas.

No adjuntar certificados de escolaridad de los familiares a cargo.

LA PRESENTE TIENE CARACTED DE DECLARACION JURADA :

La información debe ser completada sin omitir ni falsear ningún dato, quedando obligado el declarante a comunicar toda variante o modificación a la Subdirección de Recursos Financieros a los siguientes
teléfonos: (011) 4310-2529 / (011) 4310-2897